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溫州醫(yī)學(xué)院
聘任教學(xué)基地兼職教師資格評(píng)審表
單 位
姓 名
申報(bào)專業(yè)
技術(shù)資格
填表時(shí)間： 年 月 日
溫州醫(yī)學(xué)院制
填 表 說 明
（一）本表供聘任兼職教師人員使用。第1至9頁(yè)由本人填寫，醫(yī)院相關(guān)職能部門審核。
（二）第3頁(yè)中的“現(xiàn)專業(yè)技術(shù)資格”指申報(bào)人員現(xiàn)有的、經(jīng)各級(jí)評(píng)委會(huì)審定的專業(yè)技術(shù)資格，“原專業(yè)技術(shù)資格”指曾聘任兼職教師系列的職稱，未曾聘任過的申報(bào)人員該欄無(wú)需填寫，“審定時(shí)間”系指公布任職資格的時(shí)間，“職務(wù)聘任時(shí)間”系指所在單位聘任該專業(yè)技術(shù)職務(wù)的起訖時(shí)間。“何時(shí)何地受何處分”應(yīng)寫明受處分的情況。
（三）“起止時(shí)間”填寫至月份，如2005.09－2006.07。
（四）第5－6頁(yè)“本人總結(jié)”欄結(jié)尾須注明“本人申報(bào)所提供材料真實(shí)可靠”字樣。
（五）填寫內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正、清楚；涉及簽名、日期、保證和意見等內(nèi)容時(shí)需用鋼筆填寫。
（六）如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。
（七）此表填寫一式三份，單位人事等相關(guān)部門做好存檔備份工作。
（八）各類證書、論文、著作都需各醫(yī)院相關(guān)部門對(duì)原件審核后，附送復(fù)印件至學(xué)校進(jìn)行評(píng)審。
1．基本情況
| 姓 名 |
| 性別 |
| 民族 |
| 照
片 | ||||||||
| 曾用名 |
| 身份證號(hào) |
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| 出生地 |
| 身體狀況 |
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| 參加工作時(shí)間 |
| 工齡 |
| 其中教齡 |
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| 是否曾取得高校教師資格 |
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| 現(xiàn)專業(yè)技術(shù)資格 |
| 審定時(shí)間 |
| 職務(wù)聘任時(shí)間 |
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| 原專業(yè)技術(shù)資格 |
| 審定時(shí)間 |
| 職務(wù)聘任時(shí)間 |
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| 最高學(xué)歷 |
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| 最高學(xué)位 |
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| 現(xiàn)從事專業(yè)技術(shù)工作及專長(zhǎng) |
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| 何時(shí)參加 何黨派 |
| 現(xiàn)擔(dān)（兼）任 黨政職務(wù) |
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| 參加何學(xué)術(shù)團(tuán) 體、任何職務(wù) |
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| 社會(huì)兼職 |
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| 何時(shí)何地 受何處分 |
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2．學(xué)習(xí)工作經(jīng)歷
| 2．1學(xué)習(xí)培訓(xùn)和實(shí)踐鍛煉經(jīng)歷（包括參加專業(yè)學(xué)習(xí)、國(guó)內(nèi)外培訓(xùn)進(jìn)修、各種實(shí)踐鍛煉等） | |||||
| 起止時(shí)間 | 學(xué)習(xí)或?qū)嵺`內(nèi)容 | 單位或地點(diǎn) | 證明人 | ||
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| 2．2工作經(jīng)歷及社會(huì)經(jīng)歷（從參加工作開始填寫，時(shí)間必須連貫） | |||||
| 起止時(shí)間 | 工作單位 | 從事何專業(yè)技術(shù)工作 | 任何專業(yè)技術(shù)職務(wù) | ||
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3．個(gè)人總結(jié)（任現(xiàn)職以來(lái)的思想政治表現(xiàn)、教學(xué)、科研等工作的能力及履行職責(zé)的情況、業(yè)績(jī)）
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（簽名） 年 月 日
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4．教學(xué)工作（或其它本職工作）業(yè)績(jī)（醫(yī)院教學(xué)管理或相關(guān)職能部門蓋章）
| 任現(xiàn)職以來(lái)承擔(dān)教學(xué)及教學(xué)管理工作情況 | ||||||
| 起止時(shí)間 | 講授課程名稱及 其他教學(xué)任務(wù) | 本人承 擔(dān)內(nèi)容 | 周課 時(shí)數(shù) | 授課對(duì)象 及學(xué)生數(shù) | 學(xué)年總 授課時(shí) | 教學(xué)業(yè)績(jī) 考核等級(jí) |
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5．各類項(xiàng)目、專利、論文著作及相關(guān)成果（醫(yī)院科教科或?qū)W院辦蓋章）
| 5．1任現(xiàn)職以來(lái)教研教改教學(xué)建設(shè)業(yè)績(jī)和承擔(dān)科研、技術(shù)開發(fā)項(xiàng)目的情況（限填10項(xiàng)） | ||||||||||||
| 項(xiàng)目名稱(須注明立項(xiàng)號(hào)) | 項(xiàng)目來(lái)源 | 起止 年月 | 金額 (萬(wàn)元) | 本人 排名 | 是否 結(jié)題 | 成果 形式 | ||||||
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| 5．2任現(xiàn)職以來(lái)各類授權(quán)專利(含軟件著作權(quán))情況(限填5項(xiàng)) | ||||||||||||
| 專利名稱 | 專利類別 | 授權(quán)專利號(hào) | 授權(quán) 年份 | 授權(quán)單位 | 本人 排名 | 是否 轉(zhuǎn)讓 | ||||||
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（醫(yī)院科教科或?qū)W院辦蓋章）
| 5．3任現(xiàn)職以來(lái)發(fā)表論文、著作情況(正高限填8項(xiàng),副高限填5項(xiàng)，中級(jí)限填3項(xiàng)) | |||||||||
| 論文、著作題目 | 刊物(出版社)名 稱、刊號(hào)(書號(hào)) | 卷(期)數(shù) | 發(fā)表 時(shí)間 | 本人 排名 | 收錄情況 | ||||
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| 5．４近三年以來(lái)教、科研成果、參加各種專業(yè)技能比賽以及指導(dǎo)學(xué)生參賽獲獎(jiǎng)情況 | |||||||||
| 獲獎(jiǎng)項(xiàng)目 | 獎(jiǎng)項(xiàng)名稱和獲獎(jiǎng)等級(jí) | 授予單位 | 獲獎(jiǎng) 時(shí)間 | 本人排名 | |||||
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6．考核情況（醫(yī)院人事科蓋章）
| 任現(xiàn)職以來(lái)年度及任職期滿考核情況 | |||
| 年度（學(xué)年） | 考核等次 | 考核單位或部門 | |
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| 任職期滿考核意見 |
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7．相關(guān)證書
| 研究生主干課程成績(jī) |
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此處貼《研究生主干課成績(jī)》復(fù)印件或研究生學(xué)歷、博（碩）士學(xué)位證書復(fù)印件 |
8．醫(yī)院及主管部門推薦意見
| 總?cè)藬?shù) | 參加人數(shù) | 表 決 結(jié) 果 | 備 注 | ||||||
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| 同意人數(shù) |
| 不同意人 數(shù) |
| 棄權(quán) 人數(shù) |
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| 推 薦 意 見 | |||||||||
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主 管 部 門 意 見
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公章 負(fù)責(zé)人： 年 月 日 | ||||||||
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人 事 部 門 意 見
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公章 負(fù)責(zé)人： 年 月 日 | ||||||||
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呈 報(bào) 單 位 意 見 |
公章 負(fù)責(zé)人： 年 月 日 | ||||||||
9．校專業(yè)技術(shù)資格評(píng)審委員會(huì)評(píng)審意見
| 校專業(yè)技術(shù)資格評(píng)審委員會(huì)學(xué)科評(píng)議組評(píng)審意見 | ||||||||||||||||
| 總?cè)藬?shù) | 參加人數(shù) | 表 決 結(jié) 果 | 備 注 | |||||||||||||
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| 同意人數(shù) |
| 不同意人 數(shù) |
| 棄權(quán) 人數(shù) |
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學(xué)科評(píng)議組組長(zhǎng) （簽名蓋章） 年 月 日 | ||||||||||||||||
| 校專業(yè)技術(shù)資格評(píng)審委員會(huì)意見 | ||||||||||||||||
| 總?cè)藬?shù) | 參加人數(shù) | 表 決 結(jié) 果 | 備 注 | |||||||||||||
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| 同意 人數(shù) |
| 不同意 人 數(shù) |
| 棄權(quán) 人數(shù) |
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（評(píng)委會(huì)公章） 評(píng)審委員會(huì)主任 （簽名蓋章） 年 月 日
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